KOMPLEXE REGIONALE SCHMERZSYNDROME
Finden Sie Ihre Schmerzdiagnose selbst

Es gibt zwei komplexe regionale Schmerzsyndrome:

1. Komplexe s regionale s Sch merzsyndrom Ty p 1 (= CR PS 1), und
2. Komplexe s regionale s Sch merzsyndrom Ty p 2 (= CR PS 2)

Zu den einzelnen Typen bzw. Schmerzerkrankungen

1.
Komplexe s regionale s Sch merzsyndrom Ty p 1

Für den Ty p 1 werden häufig auch die (eigentlich veralteten) Begriffe Morbus Sudeck, Sudeck-Dystrophie, Sudeck-Atrophie, Sudeck Krankheit, Sudeck-Syndrom oder einfach nur Sudeck verwendet.

Mittlerweile dürfte diese schwerwiegende und sehr schmerzhafte Kran khei t in Deutschland, ja ganz Europa am häufigsten in den Schmerzkliniken in Bad Mergentheim behandelt werden. 2006 waren es stationär 103 Patienten und im ersten Halbjahr 07 bereits 66, entsprechend groß sind die Erfahrungen.

Komplexe s regionale s Schmerzsynd rom vom Ty p I  am rechten Fuß   Hier gelangen Sie zu weiteren Bildern: www.komplexe-regionale-schmerzsyndrome.de/bilder (einfach anklicken)

In der Literatur wird das Risiko, einen Mor bus Sudec k zu erleiden auf 0,05% bis 5% geschätzt. Betroffen sind fast nur Erwachsene, überwiegend das weibliche Geschlecht zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Abbildung), auffallend ist auch die glänzende Hautoberfläche im geschwollenen Bereich. Häufig bemerken die Patienten auch eine lokale (= örtliche), erhöhte Schweißneigung. Häufig versteifen beteiligte Gelenk e im weiteren Verlauf und führen so zu einer Behinderung. 

Beim komplexen regionalen Sch merzsyndrom (1) liegt eine Algodystrophie (= schmerzhafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor. 
Die Pathogenese (= Entwicklung einer Kran kheit) des Morb us Su deck ist unbekannt. Die Schmerzerkrankung beruht auf einer Zirkulationsstörung mit anschließender Bildung von schrumpfendem Bindegewebe und nachfolgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebsveränderungen läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988), es liegt eine lokale (= örtliche) Stoffwechselstörung vor.

Dieses komplexe regionale Schmerzsynd rom läuft (häufig, aber nicht immer!) in drei Stadien ab:

1.    Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.    Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.    Stadium der Atrop hie
Knochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegung seinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knochen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Besonders gravierend sind komplexe regionale Schmerzsyndrome im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität bzw. zu einer Behinderung führt (beim Ty p I in bis zu 60% der Fälle!). Im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) tritt der Mor bus Sudec  k bevorzugt im Bereich des Fuß es auf.
 

Diagnostik:

1. Typische Vorgeschichte: (meist aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation
2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)
3. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich mit der gesunden Seite.

Behandlung:

·        Vorweg sei klipp und klar gesagt, der Mor bus-Su deck ist eine (schwerwiegende) Schmerzkrankheit und kann deshalb optimal nur von einem erfahrenen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Spezielle Schmerztherapie" bzw. in einer schmerztherapeutisch anerkannten Klinik behandelt werden. Meist kommt man aber um die weiter unten beschriebenen, kontinuierlichen Nervenblockade techniken nicht herum, was aber nur stationär in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar ist, so z.B. in Bad Mergen theim.

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei  dieser Schmerzerkrankung hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerzentstehung entgegenwirken und auch zu einer Schmerzdistanzierung führen. 
  Empfehlung: Amitriptylin oder Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei Mor bus Sudec k bzw. CR PS Ty p I (Komplexe s regionale s Schmerzsynd rom Ty p I) können zur Schmerz bekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei bestimmten chronischen Schmerzen hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000), besonders dann, wenn ein Berührungsschmerz oder extreme Berührung sempfindlichkeit vorliegt. Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Öfters kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rücken mark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können. 
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei Mor bus-Su deck:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996). 

3) Spezielle Schmerztherapie / Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt beim Mor bus Sudec k zu beachtlichen Erfolgen. 
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter*. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter* ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Kran kheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken* zur Anwendung:

• Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter*
• Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is* (periphere Variante)
• Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus*

Auch die Nerven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche epidurale Blockade (= rückenmarknahe Betäubung) mit Katheter* an.
Der Morb us Su deck erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 3 bis 4 Wochen). 

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). -  Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm 

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. Aus diesem Grunde wird in der klassischen Neuraltherapie bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (=  das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie eines CR PS:

• Akupunktur (Schmerzakupunktur) 
• Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Schmerzerkrankung die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991) 
• Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie
• Ganz wichtig sind beim Mor bus Sudec k therapiebegleitend intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastischen Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerz reizleitung weitgehend ausgeschaltet wird
• Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie

Neuerdings führen wir bei einem Morb us Su deck im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus wie das Herz durchgeführtes) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Hier 2 Zuschriften / Berichte von betroffenen Patienten über die Behandlung:
www.komplexe-regionale-schmerzsyndrome.de/anhang-4
www.komplexe-regionale-schmerzsyndrome.de/anhang-5 (einfach anklicken)

Zum Schluß noch ein guter Tip für betroffene Patienten:
Selbsthilfegruppe "MOR BUS SUDEC K": Postfach 730162 in 22121 Hamburg, Tel.: 040/6725584

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2.
Komplexe s regionale s Schmerzsynd rom Ty p 2

Nach jeder Nervenverletzung kann es zu einem Nervenschmerz bzw. zu einer Kausalgie bzw. zu einem komplexen regionalen Schmerzsynd rom Ty p 2 kommen.

Ein komplexe s regionale s Schmerzsynd rom Ty p 2 ist charakterisiert durch einen qualvollen, glühenden Brennschmerz der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung (Allodynie) ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerz vorstellung (Sympsychalg ie). Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).

Die Schmerzauslösung schon durch geringe Berührung läßt an Triggermechanismen wie bei einer Neuralgie denken. Die Ausbreitung der Schmerzen ist aber unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Nerven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaße (Alloparalg ie).

Nicht selten wird ein komplexe s regionale s Schmerzsynd rom Ty p 2 (fälschlicherweise) als Neuralgie bezeichnet.

Charakteristika für der Vorliegen eines komplexen regiona len Schmerzsynd roms Ty p II  (Kausalgie):

1. Schädigung eines Nervenstammes infolge einer vorangegangenen Verletzung
2. Ständige, b rennende Schmerzen
3. Schmerzüberempfindlichkeit der Haut gegenüber mechanischen Reizen  ((Hyperalgesie bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen))
4. Die Schmerzen sind nicht obligatorisch auf das Versorgungsgebiet des geschädigten Nerven begrenzt
5. Die regionalen Schmerzen gehen mit Störungen der Durchblutung und der Schweißsekretion einher. Es können auch Ödeme (= Schwellungen) auftreten

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Manchmal ist aber ein komplexes regionales Schmerzsynd rom Ty p 2 nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon) (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Sehr hilfreich ist bei einer Kausal gie die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz wirksam). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Pyrimidinnukleotide, ein Salzgemisch aus Uridin-5'-triphosphat-Trinatriumsalz.2H2O, Uridin-5'-diphosphat-Dinatriumsalz und Uridin-5'-monophos-phat-Dinatriumsalz, wirken den Folgen einer Nervenschädigung entgegen und können deshalb bei Kausal gie versucht werden. 
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder auch Neuroleptika hilft in vielen Fällen Analgetika (= Schmerzmittel) einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel): 
Hilfreich sind wiederholte Nervenblockade n (= Betäubungen) mit einem lang wirkenden Betäubungsmittel, optimal kontinuierlich mit Katheter*.

Physikalische Therapie:
Auch die Elektrostimulation kann bei Kausalg ie eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden möglichst nahe am Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.

Nahezu unverzichtbar ist bei der Kausal gie eine funktionserhaltende heilgymnastische Therapie.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind bei einer chronifizierten Kausalg ie eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, ebenso ein Schmerzbewältigungstraining.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven vorübergehend (z.B. 10-14 Tage) eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt, damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben, in manchen Fällen durch die gleichzeitige Hemmung der Schmerzreizleitung dadurch sogar erst möglich werden. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig beim Morb us Su deck und bei der Kausalg ie) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen.

Diese invasive (= in den Körper eindringende) Therapiemethode der speziellen Schmerztherapie setzt eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrichtungen angeboten werden kann. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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Aktualisiert: >20.01.2008</> kusB
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